潮健康/光田綜合醫院骨科醫師 陳彥志醫師
最怕在運動聽到「啪」一聲! 如何確認前十字韌帶是否斷裂?
前十字韌帶斷裂是所有愛好運動的人最怕的夢魘之一。但臨床上還是有很多人受傷後不自知,以為是膝蓋反覆扭傷,就醫後才發現是前十字韌帶斷裂造成膝蓋不穩定。前十字韌帶受傷常發生於不穩定狀態下的單腳落地,或是突然急停、改變衝刺方向時,腳並未跟隨身體轉動。造成韌帶被身體慣性給扭斷。
「那時候受傷時,聽到膝蓋內啪一聲,然後膝蓋就腫起來了,去診所抽水,抽出來都是暗紅色的。」這是最常聽到的受傷故事。怎麼樣知道自己的前十字韌帶是否穩定呢?可以做以下幾個測試檢查。
1. 前拉測驗(Anterior drawer):受測者平躺仰臥,受測腳髖屈45度,膝屈90度。測試者站在受測者腳邊,雙手環抱受測者膝膕部,大拇指放在關節面上,雙手往測試者方向拉動。大拇指感覺關節是否有前後位移。
2. 拉赫曼測試(Lachman test):受測者平躺仰臥,測試者將受測腳微彎20-30度並稍微外轉,一手抓住大腿,另一手抓住小腿並且大拇指放在脛骨粗隆上。將大腿往後、小腿往前拉做前後位移。並且感受位移程度。
3. 轉矩位移測試(Pivot shift test):受測者平躺仰臥受測腳伸直平放,測試者一手將受測腳內轉後,另一手從膝蓋外側往內做壓迫做出膝內扣(Knee valgus force)。維持這個姿勢下髖屈30度,然後將膝蓋從伸直位慢慢彎曲到底,感受膝蓋是否有「彈回去」的異動。
測試時,注意雙腳做比較,有些運動員天生韌帶比較鬆弛,如果雙腳做出來沒有明顯差異,不一定是韌帶斷裂。有時候,運動員身材比較壯碩,檢查的手法也會稍微不一樣。
病人力量太強、太弱都會影響結果 3種測試檢查「它」準確率最高
根據研究,前拉測試是操作上最簡單的,但也是準確率較低的測試。有研究指出該測試的靈敏度僅38%;也就是100個前十字斷裂的患者中,可能只有38人前拉測試會有陽性反應。測試不準的原因有急性受傷後的發炎腫脹導致膝蓋無法彎到90度,或畏懼疼痛而產生腿後肌反射收縮的保護機制,導致脛骨無法前拉等。
拉赫曼測試有較高的靈敏度跟高度特異性。在操作正確的情況下,針對完全斷裂的前十字韌帶,準確度可以高達96%。臨床上常用此檢查來排除十字韌帶斷裂,意即如果拉赫曼是陰性反應,那可以排除韌帶受傷。不過拉赫曼測試在實際操作上有些困難,常遇到的困難如下:
1. 檢查者手太小力量不夠,或是病人太壯、肌肉過於發達。
2. 病人大腿過度用力。
轉矩位移測試則是目前公認特異性最高的測試。也就是當檢測是陽性,可以高度懷疑是前十字韌帶斷裂。但也是臨床上操作最為困難的測試。轉矩位移測試的原理是將膝蓋從半脫位狀態下復位。受測者在清楚意識下容易有不適感,所以一般不會單獨只用這項測試去診斷前十字韌帶斷裂。
這3個測試都是可以在臨床上一起檢查的。一般而言,我會從前拉測試開始執行;如果呈現陰性反應,會再做拉赫曼測試。以上2種檢查如果有任一種陽性反應,會再加做轉矩位移測試做穩定性的評估。另外還有其他輔助檢查可以做降階檢查。
如何重建前十字韌帶組織? 哪些肌腱部位可以考慮摘取?
上述提到前十字韌帶的測試檢查,那麼臨床上該如何重建受損的組織呢?其實,前十字韌帶斷裂後通常是無法縫合回去的,需要在原本兩端的附著點上取其他部位的肌腱作為替代前十字韌帶重建。而取的肌腱位置關乎另外一個傷口位置、重建後韌帶強度、還有附著點癒合能力,確實是一門學問。
一般來說,最常見的幾個肌腱摘取部位有以下幾個:
半腱、股薄肌:強度高、2條肌腱活用度高,術後併發症少,肌腱有機會會再生長,但肌腱長度跟寬度較不穩定。
髕骨肌腱:髕骨肌腱因頭尾兩端皆可連接皮質骨一起取下,因此附著點癒合能力佳。不過,摘取此部位肌腱後有髕骨骨折的風險;另外傷口在膝上,對於跪姿容易有疼痛情形。
股四頭肌肌腱:可取髕骨皮質骨,增加附著點癒合能力,初期膝伸功能會受損、肌腱長度較短。
腓骨長肌:肌腱寬度以及長度都足夠,且強度也超過正常前十字韌帶,但取出後足部穩定性會降低,術後容易有踝關節僵硬的問題。
移植異體肌腱有強度不足疑慮? 「人工韌帶」已非主流選項?
另外,也有人使用「異體肌腱」做前十字韌帶重建的選項,異體移植的好處是減少另外一個傷口,在多重韌帶需要重建、或重建後再次斷裂,缺少可使用的肌腱時的一個選項。而異體韌帶雖然自人體身上取下,但因為肌腱不帶有血管,也少有免疫排斥反應的問題。不過,強度上來說仍會比自體肌腱還來得弱一些。
許多人會將「人工韌帶」跟「異體韌帶」搞混。人工韌帶是用高強度紡織線編織而成,宣稱可以將纖維、肌腱細胞或是其他組織附著上去,但整體的存活率只有10年。雖然在特定場所還是能看到,但因為過高的再斷裂機率、膝內異物及沾黏的問題,已經不再是準則上的前十字韌帶重建手術選項。
韌帶的選擇,端看病人的身體狀況以及手術醫師的習慣跟經驗。了解更多後,才可以跟醫師做比較詳細的討論。
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