不只控制血糖更要器官保護！ 糖尿病治療「典範轉移」：體重、血糖、風險因子應並重
潮健康／郭家和
臺灣糖尿病人口破227萬 世界糖尿病日籲「瞭解風險」
11月14日為「世界糖尿病日」，根據國際糖尿病聯盟IDF指出，全球超過十分之一人為糖尿病患者，且其中高達90%為第2型糖尿病，對此，2023年世界糖尿病日的衛教宣導呼籲人們「瞭解風險、認識應對」（Know your risk, Know your response），最常見的糖尿病風險因子包括：家族史、體重過重、不健康飲食、缺乏運動、年齡、高血壓、人種、糖耐受不良 （IGT）、妊娠糖尿病史、懷孕期間營養不良等。
糖尿病是胰臟功能喪失或退化，身體出現胰島素供應不足或細胞對胰島素利用能力下降，導致醣類、脂肪及蛋白質代謝異常，使患者血糖濃度上升或不穩定。根據衛生福利部統計，糖尿病為國人十大死因第五名，且與心血管疾病死亡風險息息相關。國健署統計國人糖尿病發生率約為11.8%，預估全臺超過227萬人有糖尿病 。糖尿病最相關的併發症包括心臟病、中風、腎病變、眼病變、周邊神經病變和動脈疾病導致的截肢，都造成社會與經濟成本的重大負擔。
從降低血糖到器官保護 糖尿病治療觀念四度「典範轉移」
隨著全球糖尿病盛行率升高，糖尿病藥物的發明和進展也是日新月異。臺北市立聯合醫院內分泌新陳代謝科主治醫師、中華民國糖尿病學會工作小組委員廖國盟表示，糖尿病最主要的治療目標是降低死亡、減少大小血管併發症、改善症狀，雖然整體目標不變，但治療觀念在二十年間已發生四次「典範轉移」。
廖國盟醫師指出，糖尿病治療最重要的研究是英國UKPDS前瞻性研究，確認了降低1%糖化血紅素可取得小血管病變風險降低37%、總死亡率降低21%的重要證據，這是第一階段「以控糖為中心」的典範。直到2015年發現，過度積極控制血糖可能會導致低血糖風險增加，整體心血管死亡風險上升的現象，反而抵消了降低血糖帶來的好處，這是「安全控糖並避免低血糖」的第二次治療典範轉移。
時間來到2018年，ADA（美國糖尿病協會）以及EASD（歐洲糖尿病專家會議）再度針對糖尿病治療發布重大變革，在治療前應優先評估是否有心血管疾病、心臟衰竭以及慢性病風險，有相關風險時應將「器官保護」為最先考量，以具有器官保護實證的的GLP-1以及SGLT-2作為治療選擇。
然而，強調器官保護的同時，可能導致治療過程忽略肥胖及其他風險因子的重要性，因此2023年糖尿病治療指引正式宣告採取「去階層化」策略，重申器官保護、血糖控制、體重管理、心血管及其他風險因子應並重，糖尿病治療正式進入全方位評估器官保護、血糖與體重控制的時代。
糖尿病治療目標「去階層化」 GLP-1、SGLT-2重要性提升
「糖尿病治療觀念走到今天的『去階層化』，四個象限形成一個圓，表示必須以全人管理來看待，不能只偏重某一個面向，因此，既能保護心血管、又能控制血糖並且幫助體重管理的藥物包括GLP-1和SGLT-2顯得愈來愈重要！」
廖國盟醫師表示，以坊間多稱之為「瘦瘦筆」的GLP-1藥物為例，其適應症並非只是減重，還具有降低糖尿病死亡率12%、心臟衰竭11%、腎臟病風險21%等重大效益，除了控制體重及醫美用途，各界應正確瞭解GLP-1對身體其他器官的保護效果。尤其超過7成糖尿病有肥胖問題，而肥胖與糖尿病皆是心血管疾病風險因子。對肥胖族群而言，控制體重有助於遠離糖尿病風險；而糖尿病達成理想體重控制，對血糖控制、器官保護亦有顯著助益。惟有家族性髓質甲狀腺癌、多發性內分泌腫瘤症候群者不建議使用。
廖國盟醫師表示，GLP-1主要副作用為腸胃道不適，包括噁心、嘔吐、腹瀉、便秘，在考量用藥效益之下，臨床多先以低劑量開始使用，緩慢調整藥物劑量，再搭配少量多餐、飲食注意細嚼慢嚥，少吃油膩食物等生活飲食調整，更有機會同時兼顧控制體重、穩定血糖控制及器官保護等目標。
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潮健康編輯部－昱彣
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